Corriere Nazionale

Scompenso cardiaco: dapagliflozin dimezza iperkaliemia

Sindrome del QT lungo: arrivano promettenti risultati dalla prima terapia genica ibrida sviluppata alla Mayo Clinic

Scompenso a frazione d’eiezione ridotta trattati con antagonisti dei mineralcorticoidi: dapagliflozin dimezza l’iperkaliemia da moderata a grave

Secondo i risultati dello studio DAPA-HF presentato alla ASN Kidney Week, i pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta che sono stati randomizzati a dapagliflozin avevano la metà del rischio di iperkaliemia da moderata a grave rispetto al placebo. Questi risultati sono rimasti coerenti nonostante i pazienti fossero in trattamento con un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi [MRA] al basale.

«Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi [MRA] e gli inibitori SGLT2 hanno ciascuno attività diuretica, che può abbassare la pressione arteriosa e inizialmente ridurre la velocità di filtrazione glomerulare» ha detto Søren L. Kristensen, dell’Università di Glasgow, nella sua presentazione virtuale.

«L’iperkaliemia spesso limita l’uso degli MRA nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta [HFrEF] e, di conseguenza, ai pazienti viene negata una terapia potenzialmente salvavita». Quindi, secondo Kristensen, è importante studiare insieme gli effetti di questi farmaci.

Cercando di indagare l’impatto dell’inibitore SGLT2 dapagliflozin sul rischio di iperkaliemia, insieme ad altri esiti cardiovascolari e renali, Kristensen e colleghi hanno randomizzato i pazienti a placebo o dapagliflozin (il 70,1% dei pazienti è stato trattato con un MRA).

I 4.744 partecipanti al DAPA-HF sono stati assegnati in modo casuale alla terapia diretta dalle linee guida con dapagliflozin o placebo. Durante un follow-up mediano di 18,2 mesi, c’è stata una significativa riduzione del 26% dell’endpoint primario – peggioramento dell’insufficienza cardiaca o morte cardiovascolare nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta – come riportato lo scorso anno nel “New England Journal of Medicine”.

Dati rassicuranti in termini di sicurezza
Al basale, circa il 70% dei partecipanti allo studio stava ricevendo un trattamento con un MRA, spironolattone o eplerenone. È noto che questa classe di agenti può causare un aumento dei livelli sierici di potassio.

In quel sottogruppo, l’incidenza cumulativa di iperkaliemia da moderata a grave, definita come un livello di potassio superiore a 6,0 mmol/L, era inferiore nel gruppo dapagliflozin rispetto al gruppo placebo (1,0 vs 1,7 episodi per 100 pazienti-anno). E la riduzione dell’incidenza è stata significativa nel gruppo dapagliflozin ( hazard ratio [HR], 0,50; P = 0,01).

Per l’iperkaliemia lieve, definita come un livello di potassio superiore a 5,5 mmol/L, l’incidenza non era significativamente diversa tra i gruppi dapagliflozin e placebo (HR, 0,86; P = 0,14). Per i partecipanti DAPA-HF che non stavano ricevendo un MRA al basale, non c’era alcuna associazione significativa tra dapagliflozin e iperkaliemia.

«I benefici di dapagliflozin su insufficienza cardiaca, ospedalizzazione, esiti renali e mortalità erano coerenti, indipendentemente dall’uso di MRA al basale, suggerendo che i benefici di dapagliflozin e MRA sono additivi» ha concluso Kristensen. «Dapagliflozin attenua il rischio di iperkaliemia da moderata a grave nei pazienti trattati con MRA con HFrEF e può facilitare l’uso di MRA in questi pazienti».

Meccanismo d’azione da chiarire
La scoperta ha lasciato Kristensen incerta sul possibile meccanismo dell’effetto. Gli inibitori SGLT2 riducono il riassorbimento del glucosio nel nefrone prossimale, ma preservano  scambio sodio-potassio nel nefrone distale, ha spiegato Kristensen. Inoltre, il rallentamento del progressivo declino dell’eGFR, che causa una lieve diuresi, e I modesti effetti sulla pressione arteriosa dovrebbero aiutare a «preservare la funzione renale e l’omeostasi del potassio» ha detto.

Questa diminuzione nell’incidenza di episodi di iperkaliemia è simile a quella osservata nei partecipanti a PARADIGM-HF trattati con un MRA più la combinazione di sacubitril e valsartan, un inibitore della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI) utilizzato per il trattamento dell’HFrEF.

In quell’analisi, il tasso di iperkaliemia più grave era del 37% più alto nei pazienti che avevano ricevuto enalapril, un ACE inibitore, rispetto a quelli che avevano ricevuto la combinazione ARNI.

Non è chiaro se i meccanismi di dapagliflozin siano gli stessi di quelli della combinazione ARNI. Gli ARNI e gli inibitori SGLT2 aiutano entrambi a preservare la funzione renale, quindi questo potrebbe essere un meccanismo condiviso, ma gli altri modi in cui dapagliflozin potrebbe ridurre l’ipopotassiemia grave indotta da MRA non sono probabilmente condivisi con la combinazione sacubitril e valsartan, ha detto.

Fonte: Kidney Week 2020: American Society of Nephrology Annual Meeting: Abstract FR OR191. Presented October 23, 2020.

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