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Covid: l’ictus può essere il primo sintomo

Prevenzione secondaria dell'ictus: conferme sulla sicurezza e l'efficacia di cilostazolo da revisione sistematica e meta-analisi

L’ictus può essere il primo sintomo di presentazione di COVID-19 nei pazienti più giovani secondo una nuova ricerca pubblicata online su “Neurology”

L’ictus può essere il primo sintomo di presentazione di COVID-19 nei pazienti più giovani. È quanto suggerisce una nuova ricerca pubblicata online su “Neurology”. I ricercatori hanno condotto una meta-analisi di dati, inclusi 160 pazienti con COVID-19 e ictus, e hanno scoperto che quasi la metà dei pazienti di età inferiore ai 50 anni era asintomatica al momento dell’insorgenza dell’ictus.

Sebbene i pazienti più giovani presentassero il rischio più elevato di ictus, il rischio più elevato di morte era nei pazienti che erano più anziani, avevano altre condizioni croniche e avevano sintomi respiratori più gravi associati a COVID-19.

«Uno dei risultati più illuminanti di questo studio è che per i pazienti di età inferiore a 50 anni, molti erano totalmente asintomatici quando hanno avuto un ictus correlato a COVID-19, il che significa che, per questi pazienti, l’ictus era il loro primo sintomo di malattia» ha detto l’autore principale Luciano Sposato, professore associato e presidente di ricerca sull’ictus, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada.

Dai rapporti aneddotici a una revisione sistematica
«All’inizio di aprile del 2020, ci siamo resi conto che il COVID-19 era una malattia altamente trombogenica» ha detto Sposato. «Quasi in parallelo, ho iniziato a vedere rapporti aneddotici sui social media di ictus verificatisi in pazienti con COVID-19, e c’erano anche pochissimi casi clinici».

I ricercatori «hanno pensato che sarebbe stata una buona idea mettere insieme tutti i dati in un documento”», ha detto, e hanno iniziato conducendo una revisione sistematica di 10 studi pubblicati su COVID-19 e ictus (n = 125 pazienti), che sono stati poi riuniti a 35 casi non pubblicati in Canada, Stati Uniti e Iran per un totale di 160 casi.

L’analisi ha esaminato i tassi di mortalità intraospedaliera dei pazienti con ictus e COVID-19. Inoltre, i ricercatori hanno condotto una seconda revisione di 150 articoli, comprendendo una coorte finale di 3.306 pazienti COVID-19 con ictus di qualsiasi tipo e 5.322 con ictus ischemico.

«Alcuni studi hanno riportato dati solo per l’ictus ischemico, e alcuni hanno riportato dati per tutti gli ictus considerati insieme, il che ha portato a un numero diverso di pazienti in ciascuna meta-analisi, con un numero inferiore di casi di ‘qualsiasi ictus’» ha spiegato Sposato. «Questa revisione ha esaminato il numero di pazienti che hanno sviluppato un ictus durante il ricovero e includeva migliaia di pazienti».

Sposato ha osservato che la prima revisione è stata condotta su casi singoli e piccole serie di casi «per comprendere le caratteristiche cliniche degli ictus in pazienti con COVID-19 a livello di singolo paziente», poiché «grandi studi, comprendenti centinaia di migliaia di pazienti, di solito non forniscono il livello di dettaglio per un’analisi descrittiva delle caratteristiche cliniche di una malattia».

Le analisi a grappolo sono state utilizzate per «identificare specifici fenotipi clinici e la loro relazione con la morte». I pazienti sono stati stratificati in 3 gruppi di età: <50, 50-70 e > 70 anni (rispettivamente “giovani”, “mezza età” e “anziani”). L’età mediana (IQR) era di 65 anni (54,0 – 76,3) e il 43% era di sesso femminile.

Mortalità ospedaliera “notevolmente alta”
La revisione ha mostrato che l’1,8% (95% IC 0,9% – 3,7%) dei pazienti ha avuto un nuovo ictus, mentre l’1,5% (0,8% – 2,8%) di questi ha avuto un ictus ischemico.
«Questi numeri sono superiori ai dati storici per altre malattie infettive – per esempio, lo 0,75% nella SARS-CoV-1, lo 0,78% nella sepsi e lo 0,2% nell’influenza», ha commentato Sposato.

Inoltre, «questo numero potrebbe essere una sottostima, dato che molti pazienti muoiono senza una diagnosi confermata e che alcuni pazienti non si sono presentati al pronto soccorso quando hanno manifestato sintomi lievi durante i primi mesi della pandemia» ha aggiunto.

Concentrandosi sulla revisione di 160 pazienti, i ricercatori hanno descritto la mortalità ospedaliera per ictus di tutti i tipi e per i soli ictus ischemici come «notevolmente alta» (34,4% [95% IC, 27,2% – 42,4%] e 35,7% [95% IC, 27,5% – 44,8%], rispettivamente), con la maggior parte dei decessi che si verificano tra i pazienti con ictus ischemico. «Questo alto tasso di mortalità è superiore al 15-30% circa riportato per i pazienti colpiti da ictus senza COVID-19 ricoverati in unità di terapia intensive» ha detto Sposato.

Considerare l’infezione da SARS-CoV-2 come nuovo fattore di rischio per stroke?
Molti pazienti COVID-19 “giovani” (sotto i 50 anni) che hanno avuto un ictus (42,9%) non avevano precedenti fattori di rischio o comorbilità. Inoltre, in quasi la metà di questi pazienti (48,3%), l’ictus era più probabile che si manifestasse prima della comparsa di qualsiasi sintomo respiratorio COVID-19.

Inoltre, i pazienti più giovani hanno mostrato la più alta frequenza di troponina cardiaca elevata rispetto ai pazienti di mezza età e anziani (71,4%, vs 48,4% e 27,8%, rispettivamente). D’altra parte, la mortalità era inferiore del 67% nei pazienti più giovani rispetto a quelli più anziani (OR, 0,33; IC 95%, 0,12 – 0,94; P = 0,039).

Sposato ha osservato che la percentuale di pazienti con ictus ischemico con occlusione di grandi vasi era «più alta di quanto riportato in precedenza» per i pazienti con ictus senza COVID-19 (47% rispetto al 29%, rispettivamente).

«Dovremmo considerare il COVID-19 come una nuova causa o fattore di rischio per l’ictus. Almeno, i pazienti con ictus dovrebbero probabilmente essere testati per l’infezione da SARS-CoV-2 se sono giovani e presentano una grande occlusione dei vasi, anche in assenza dei tipici sintomi respiratori di COVID-19», ha suggerito.

I ricercatori hanno identificato un “fenotipo ad alto rischio” di morte per tutti i tipi di ictus considerati insieme: età avanzata, un maggior carico di comorbilità e gravi sintomi respiratori COVID-19. I pazienti con tutte e tre le caratteristiche avevano il più alto tasso di mortalità ospedaliera (58,6%) e un rischio di morte triplo, rispetto al resto della coorte (OR, 3,52; IC 95%, 1,53 – 8,09; P = 0,003).

«Diversi potenziali meccanismi possono spiegare l’aumento del rischio di ictus tra i pazienti COVID-19, ma forse il più importante è l’aumento della trombogenesi secondaria a una risposta infiammatoria esagerata», ha concluso Sposato.

Riferimento bibliografico:
Fridman S, Bullrich MB, Jimenez-Ruiz A, Costantini P, Shah P, Just C, Vela-Duarte D, Linfante I, Sharifi-Razavi A, Karimi N, Bagur R, Debicki DB, Gofton TE, Steven DA, Sposato LA. Stroke Risk, phenotypes, and death in COVID-19: Systematic review and newly reported cases. Neurology. 2020 Sep 15. [Epub ahead of print] doi: 10.1212/WNL.0000000000010851.
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