I farmaci per la pressione possono prevenire attacchi cardiaci e ictus, anche nelle persone con livelli pressori normali secondo un nuovo studio
I farmaci per la pressione sanguigna possono prevenire attacchi cardiaci e ictus, anche nelle persone con livelli pressori normali. È uno dei dati più eclatanti emersi dai risultati, presentati all’ESC 2020, dalla ricerca BPLTTC (l’acronimo deriva dalla massiccia meta-analisi di studi internazionali che rappresenta il fulcro dello studio, “Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration analysis”).
«Un maggiore calo della pressione arteriosa con antipertensivi porta a una maggiore riduzione del rischio di infarti e ictus» ha ribadito il ricercatore principale, Kazem Rahimi, dell’Università di Oxford, UK. «Questo vale indipendentemente dal livello pressorio di partenza, nelle persone che in precedenza hanno avuto un attacco di cuore o un ictus, e nelle persone che non hanno mai avuto malattie cardiache».
«Il fatto che gli effetti relativi siano simili per tutti non significa che tutti debbano essere trattati» ha precisato. «Questa decisione dipenderà dalla probabilità di un individuo di soffrire di malattie cardiovascolari in futuro; in questo senso ci sono una serie di calcolatori di rischio che gli operatori sanitari possono utilizzare. Altro fattore da considerare è il potenziale per gli effetti collaterali».
La controversia su livelli pressori e uso degli antipertensivi
C’è stata una annosa controversia sul fatto che la riduzione farmacologica della pressione arteriosa fosse ugualmente vantaggiosa nelle persone con o senza un precedente attacco di cuore o un ictus, e quando la pressione arteriosa debba essere considerata al di sotto della soglia per l’ipertensione (in genere 140/90 mmHg). Le prove di studi precedenti sono state inconcludenti, portando a raccomandazioni di trattamento contraddittorie in tutto il mondo.
Varie linee guida delle società professionale differiscono nelle loro raccomandazioni riguardo a quando devono essere iniziate le terapie per abbassare la pressione sanguigna, con le linee guida europee che raccomandano che il trattamento sia necessario per BP sistolica superiore a 140 mm Hg e le linee guida statunitensi che raccomandano un punto di taglio inferiore a 130 mm Hg, ha osservato Rahimi. Le raccomandazioni differiscono anche in base all’età del paziente, alle comorbilità e al fatto che vi siano o meno malattie cardiovascolari preesistenti.
Un’analisi di dimensioni colossali
Lo studio BPLTTC è stato il più grande – e più dettagliato – studio mai condotto per esaminare queste domande. L’analisi, in particolare, ha combinato dati a livello di singolo paziente da 48 studi clinici randomizzati che avevano un minimo di 1.000 anni-paziente di follow-up e che confrontavano diverse classi di farmaci (testa a testa o contro placebo) o più vs meno regimi farmacologici intensivi. Alla fine, sono stati inclusi un totale di 348.854 singoli pazienti.
I partecipanti sono stati divisi in due gruppi: quelli con una diagnosi precedente di malattia cardiovascolare e quelli senza. Ogni gruppo è stato diviso in sette sottogruppi basati sulla pressione arteriosa sistolica all’ingresso dello studio (meno di 120 mmHg, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169, 170 e oltre).
Su una media di quattro anni di follow-up, ogni abbassamento di 5 mmHg della pressione sistolica ha ridotto il rischio relativo di eventi cardiovascolari maggiori di circa il 10%. I rischi per ictus, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca e morte per malattie cardiovascolari sono stati ridotti rispettivamente del 13, 7, 14% e del 5%, rispettivamente.
Né la presenza di malattie cardiovascolari né il livello di pressione arteriosa all’ingresso dello studio hanno modificato l’effetto del trattamento.
Inoltre, in un’analisi che ha stratificato i risultati in base sia alla precedente CVD o all’assenza di CVD, sia alle sette diverse categorie di pressione arteriosa sistolica al basale, la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori associati a ogni riduzione di 5 mm Hg della pressione arteriosa sistolica era simile in tutti i gruppi.
«Questo studio mostra che l’effetto relativo del trattamento per abbassare la pressione sanguigna è proporzionale all’intensità della riduzione della pressione arteriosa sistolica e ogni riduzione di 5 mm Hg della pressione sanguigna sistolica riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori del 10%, ictus del 13 %, insufficienza cardiaca del 14%, cardiopatia ischemica del 7% e morte cardiovascolare del 5%» ha riassunto Rahimi.
«Non c’è stata alcuna prova che gli effetti proporzionali variavano in base ai valori di pressione sanguigna di base, fino alla categoria di pressione sanguigna sistolica più bassa <120 mm Hg, sia nella prevenzione primaria che in quella secondaria» ha aggiunto.
L’impatto sulla pratica clinica, secondo l’autore
«Questi risultati mettono in dubbio l’opinione diffusa tra i medici secondo cui la malattia precedente e la pressione arteriosa stessa sono determinanti chiave del processo decisionale relativo al trattamento» ha affermato Rahimi.
«Ciò che questo studio mostra è una chiara prova contro tale presupposto e si spera che dovrebbe semplificare le linee guida. Dovrebbe togliere questi determinanti dall’equazione come componenti individuali del processo decisionale e convincere i medici a esaminare più ampiamente le malattie cardiovascolari. In altre parole, in un certo senso è il caso di non rifiutare il trattamento alle persone semplicemente sulla base della loro pressione arteriosa o dello stato di malattia precedente».
«La decisione di prescrivere farmaci per la pressione arteriosa non dovrebbe basarsi semplicemente su una diagnosi preventiva di malattia cardiovascolare o sull’attuale livello pressorio di un individuo» ha specificato Rahimi. «Piuttosto, i farmaci per la pressione arteriosa dovrebbero essere visti come uno strumento efficace per ridurre il rischio cardiovascolare quando la probabilità di un individuo di avere un attacco di cuore o un ictus è elevata, indipendentemente dai valori pressori al basale».
Quesiti ancora aperti
Restano comunque alcuni quesiti aperti. Rahimi ha chiarito che con i suoi co-investigatori non ha ancora effettuato analisi stratificate per età o sesso – argomenti controversi nella sfera dell’abbassamento della pressione arteriosa – né hanno esaminato la consistenza della riduzione della pressione arteriosa nelle diverse classi di farmaci.
«Ci aspettiamo che ci siano alcune differenze tra le classi di farmaci; ci sono state segnalazioni, per esempio, che i calcio-antagonisti potrebbero essere meno efficaci nella prevenzione dello scompenso cardiaco mentre tenderebbero a essere più validi per l’ictus. E il contrario potrebbe essere vero per i diuretici» ha detto Rahimi.
«Siamo ben consapevoli di alcune di queste sottili differenze, ma ciò che abbiamo fatto in questo studio, in un certo senso, è stato ridimensionare l’effetto dell’abbassamento della pressione arteriosa tra le diverse classi per rispondere alla domanda se la soglia della pressione arteriosa stessa e la presenza o l’assenza di malattie cardiovascolari avesse alcun effetto sulla modifica del trattamento».
Opinioni di un estensore delle linee guida ACC/AHA 2017
Robert Carey, dell’University of Virginia di Charlottesville, vicepresidente delle linee guida sull’ipertensione dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2017, si è congratulato con gli investigatori BPLTTC per la loro analisi molto rigorosa, ma ciò non gli ha impedito di avanzare alcune critiche.
Rimangono un paio di domande importanti, ha detto Carey. «Quando si somministrano farmaci antipertensivi a una persona con una pressione arteriosa perfettamente normale, si stanno provocando danni o effetti collaterali gravi come ipotensione o lesioni ai reni? Queste presentazioni non rispondono a tale domanda, che dovrebbe essere risolta».
«Penso che avremo bisogno di studi clinici prospettici randomizzati che mirino specificamente a questo problema di somministrare farmaci antipertensivi a persone con pressione arteriosa normale per assicurarsi dell’efficacia e della sicurezza dell’approccio» ha continuato. «Questa è una buona meta-analisi, è un buono studio che genera ipotesi, ma non credo che cambierà da solo le linee guida».
Infine, l’esperto ha sottolineato che le linee guida del 2017 pongono molta enfasi sulle modifiche dello stile di vita. Estrapolando dai risultati BPLTTC, ha detto, è possibile che alcuni dei benefici suggeriti da questa analisi possano essere ottenuti senza farmaci, in particolare nelle persone che attualmente non soddisfano la definizione di ipertensione.
In effetti, un punto sottolineato da Rahimi è stato che le conclusioni dello studio non dovrebbero implicare che tutti, anche in assenza di fattori di rischio CV, debbano trarre beneficio dalla terapia antipertensiva. Del resto, i pazienti inclusi nello studio BPLTTC avevano tutti un’indicazione per essere arruolati innanzitutto in un trial.
«Non si dovrebbe trarre la conclusione che tutti dovrebbero ricevere cure» ha sottolineato Carey. «Ci sono altri motivi per cui il trattamento dovrebbe o non dovrebbe essere iniziato. Ciò include ovviamente il rischio assoluto che un individuo ha di soffrire di malattie cardiovascolari».
«Se qualcuno è molto giovane e non ha comorbilità importanti o fattori di rischio cardiovascolare» ha spiegato «nonostante il fatto che l’effetto proporzionale che otterrebbe dal trattamento sarebbe molto simile a quello di chi ha gravi fattori di rischio, ovviamente il guadagno assoluto ottenuto in questo tipo di popolazione sarebbe inferiore». Infine, ha concluso, ci sarebbero da considerare anche fattori economici, tolleranza ai farmaci e sicurezza dei principi.
Riferimenti:
Rahimi K. Pharmacological blood pressure-lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure. Presented at: ESC 2020. August 31, 2020.