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Osteoporosi: terapie su misura con bisfosfonati

Osteoporosi postmenopausale: da romosozumab risultati migliori in termini di densità e robustezza ossea a livello della colonna lombare

Osteoporosi: un nuovo studio sull’efficacia dei bisfosfonati e le fratture atipiche rivela che possono essere utilizzati per terapie su misura

I bisfosfonati sono ampiamente utilizzati in tutto il mondo per la prevenzione delle fratture da osteoporosi, specialmente nelle donne in post menopausa. Questi farmaci hanno però due effetti: uno terapeutico di prevenzione delle fratture e l’altro iatrogeno, perchè ne possono causare altre, per fortuna rare, che si chiamano fratture atipiche a causa della loro conformazione strutturale.

Uno studio appena pubblicato su NEJM, condotto in donne ultra50enni affette da osteoporosi, ha dimostrato che il rischio di frattura atipica di femore aumenta con l’impiego a lungo termine dei bisfosfonati (BSF) e in compresenza di altri fattori di rischio (etnia, bassa statura, peso elevato).

Tale rischio, tuttavia, sembra ridursi rapidamente dopo sospensione del trattamento con BSF e suggerisce, come osservato dagli stessi autori dello studio, che questa relazione potrebbe essere utilizzata per individualizzare le decisioni cliniche sulla terapia con BSF, magari ricorrendo alle “vacanze terapeutiche” da BSF dopo rivalutazione del trattamento a 5 anni.

Inoltre, e cosa più importante, tale rischio è ampiamente controbilanciato con una proporzione di 35 a 1 dalla riduzione delle fratture da osteoporosi che si determina con l’uso di questi farmaci: tale rapporto diventa leggermente meno favorevole nelle donne asiatiche e nelle afroamericane.

Razionale e disegno dello studio
Le fratture osteoporotiche portano notoriamente gli individui che ne sono colpiti a disabilità sostanziale e a molti decessi, si legge nell’introduzione allo studio.

Molti studi hanno documentato la capacità dei BSF di aumentare la densità minerale ossea e ridurre il rischio di fratture dell’anca e di fratture vertebrali.

Tuttavia, esistono alcuni gap di evidenza scientifica relativi alle fratture atipiche di femore, considerando la loro relazione con l’impiego di BSF, il gruppo etnico di appartenenza ed altri fattori di rischio.

“Le fratture atipiche di femore – spiega ai nostri microfoni il prof. Maurizio Rossini (Ordinario  di  reumatologia,  Università  degli  Studi di Verona e presidente della SIOMMMS) – sono fratture sottotrocanteriche o a livello diafisario che differiscono dalle tipiche fratture osteoporotiche femorali, localizzate a livello dell’epifisi prossimale del femore. Sono, fortunatamente, molto rare e completamente diverse per sede e per cause da quelle tipiche per le quali vengono utilizzati i BSF”.

“Lo studio – continua – si è proposto di verificare l’esistenza di una correlazione, già documentata in passato, tra l’impiego dei BSF e le fratture atipiche femorali in quanto la correlazione osservata aveva indotto un eccessivo allarmismo che ha contribuito, purtroppo, a ridurre l’impiego clinico di questa classe di farmaci efficaci contro l’OP”.

I ricercatori, a tal scopo, hanno analizzato i dati relativi ad un’ampia coorte di donne Usa ultra50 enni affette da OP e trattate con BSF tra il 2007 e il 2017.

Risultati principali
Lo studio ha rilevato, nel lasso di tempo sopra indicato, l’insorgenza di 277 fratture atipiche di femore.
Il rischio di insorgenza di queste fratture è risultato aumentato in relazione con la maggior durata del trattamento con BSF.

Rispetto ad una durata d’impiego di questi farmaci inferiore a 3 mesi, i ricercatori hanno osservato un innalzamento dell’ hazard ratio di frattura da 8,86 (nel periodo compreso tra 3 a meno di 5 anni di terapia con BSF) a 43,51 per almeno 8 anni di terapia.

Tra i fattori di rischio aggiuntivi di frattura atipica individuati si segnalano l’etnia  (con un hazard ratio di fratture atipiche pari a 4,84 nelle pazienti di etnia Asiatica rispetto a quelle di etnia Caucasica), la bassa statura e il peso elevato.

Tale differenza tra etnie ha influenzato il bilancio rischio-beneficio del trattamento con BSF e potrebbe avere un impatto nelle decisioni da intraprendere relative all’inizio e alla durata del trattamento.

Inoltre, l’età avanzata, le fratture pregresse e una ridotta densità minerale ossea , che rappresentano i fattori chiave per le fratture all’anca e di altre fratture osteoporotiche, non hanno aumentato in maniera sostanziale il rischio di fratture atipiche.

“Al contempo, però – aggiunge Rossini – l’incidenza di fratture atipiche è risultata molto ridotta, mentre il bilancio rischio-beneficio, valutato in termini di effetti sulle fratture tipiche di fragilità osteoporotiche, molto più frequenti, ha evidenziato come le fratture atipiche insorte fossero decisamente molto meno frequenti di quelle tipiche prevenute con il trattamento con BSF”.

Tali risultati suffragano studi precedenti che mostrano come il rischio assoluto di frattura atipica di femore sia molto basso rispetto ad un più ampio numero di fratture che sono efficacemente prevenute  dai BSF.

I take home message dello studio per il Medico di Medicina Generale
Nel commentare lo studio, il prof. Rossini ha sottolineato la necessità di rassicurare i MMG sulla bassissima incidenza di fratture atipiche rispetto all’effetto preventivo ottenuto grazie all’impiego dei BSF nei confronti dell’incidenza di fratture osteoporotiche cliniche.

“Per fare un esempio – spiega – : cinque anni di trattamento con BSF determinano un rischio di 8 fratture atipiche contro quasi 300 fratture tipiche di femore e quasi 900 fratture cliniche prevenute”.

“Lo studio  – continua – documenta che il rischio aumenta in maniera significativa dopo 5 anni di trattamento. Di qui la necessità di rivalutare, in concomitanza con questo timepoint, se sia opportuno ricorrere alla “vacanza terapeutica” da BSF. A questo riguardo, lo studio suffraga il ricorso alla “vacanza terapeutica” da BSF perché dai dati si evince anche l’esistenza di una rapida reversibilità del rischio (già dopo pochi mesi dalla sospensione con BSF il rischio di frattura atipica si riduce in maniera significativa)”.

Queste considerazioni, pertanto, avvalorano la tesi secondo la quale la “vacanza terapeutica” potrebbe rappresentare un espediente per bilanciare il rischio di questi eventi con i benefici del trattamento con BSF.

Bibliografia

Dennis M. Black et al. “Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates.”New England Journal of Medicine.August 20, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1916525. Leggi

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