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Dolore da osteoartrosi, tramadolo e FANS a confronto

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Dolore da osteoartrosi, rischio di decesso maggiore per tramadolo rispetto ai FANS secondo uno studio dell’Università della British Columbia

I pazienti con osteoartrosi (OA) trattati con tramadolo avevano un rischio di decesso più elevato durante il primo anno di trattamento rispetto ai pazienti che erano stati trattati con FANS, secondo i risultati di un ampio studio di popolazione condotto nella Università della British Columbia e presentato durante il congresso EULAR 2020.

Entro 1 anno dall’inizio del trattamento, 296 pazienti su 13.798 trattati con tramadolo erano deceduti, rispetto a 246 su 13.798 trattati con naprossene, con un tasso di mortalità di 21,5 contro 17,8 per 1.000 persone/anno e che rappresentava un aumento del 20% in tutte le cause mortalità rispetto al FANS ( hazard ratio, 1.2).

Risultati simili sono stati osservati confrontando tramadolo con diclofenac e tramadolo con inibitori della cicloossigenasi (COX-2), ma con un aumento dei tassi di mortalità di 24,8 contro 19,5 per 1.000 persone/anno (HR, 1,3) e 23,6 contro 15,7 per 1.000 persone/anno (HR, 1.5), rispettivamente.

Tuttavia, la mortalità per tutte le cause era inferiore con tramadolo che con l’antidolorifico oppiaceo, codeina (21,5 contro 25,5 per 1.000 persone-anno; HR, 0,8), ha riferito Lingyi Li, dottoranda presso l’Università della British Columbia, Vancouver.
Questa non è la prima volta che viene evidenziato il rischio di mortalità in eccesso di tramadolo. In effetti, proprio l’anno scorso (JAMA.2019; 321 [10]: 969-82), i ricercatori che hanno utilizzato il database The Health Improvement Network hanno riscontrato che tramadolo era associato a una mortalità per tutte le cause più elevata rispetto a due inibitori della COX-2, celecoxib (31.2 contro 18,4 per 1.000 persone/anno) ed etoricoxib (25,7 contro 12,8 per 1.000 persone/anno).

I dati presentati ad EULAR2020 non solo ora aggiungono ulteriore peso a questi risultati, ma fanno anche un ulteriore passo in avanti esaminando anche altri gravi rischi associati all’uso del tramadolo tra i pazienti con OA.
“L’obiettivo di questo studio è di confrontare il tramadolo con altri farmaci antidolorifici comunemente prescritti sul rischio di numerosi esiti gravi, tra cui mortalità, malattie cardiovascolari [CVD], tromboembolia venosa [TEV] e frattura dell’anca”, ha detto Li durante la sua presentazione virtuale.

Utilizzando la corrispondenza sequenziale del punteggio di propensione, i ricercatori hanno confrontato i dati sui pazienti della Columbia Britannica nel periodo 2005-2014 con una prima prescrizione di tramadolo (n=56.325), naprossene FANS (n=13.798) o diclofenac (n=17.675), inibitori della COX-2 (n=7.039), o codeina (n=7.813).

“Per CVD, abbiamo scoperto che esiste un rischio maggiore tra gli utilizzatori di tramadolo, rispetto al diclofenac [HR, 1.2] e agli inibitori della COX-2 [HR, 1.2], ma non al naprossene [HR, 1.0] e alla codeina [HR, 0.9 ] “, ha evidenziato Li.

Allo stesso modo, il rischio a 1 anno di TEV era significativamente più elevato chi era in terapia con tramadolo solo se confrontato con diclofenac (HR, 1,5) e inibitori della COX-2 (HR, 1,7).

“Per le fratture dell’anca, l’inizio del tramadolo è stato associato ad un aumentato rischio di fratture dell’anca, rispetto a tutti i FANS, ma non alla codeina”, ha precisato Li. Il rischio di fratture dell’anca era superiore del 40% -50% con tramadolo contro naprossene (HR, 1,4), diclofenac e inibitori della COX-2 (entrambi HR, 1,5).

“I nostri risultati suggeriscono un profilo di sicurezza sfavorevole dell’uso del tramadolo”, ha detto Li, suggerendo che “potrebbe essere necessario rivedere diverse linee guida sull’uso del tramadolo nella pratica clinica”.

Secondo una recente revisione Cochrane, esistono “prove di qualità moderata” che il tramadolo “non ha alcun vantaggio importante sul dolore medio o sulla funzione nelle persone con osteoartrosi”. Gli autori della revisione hanno scritto che, mentre alcuni pazienti potrebbero trarre un beneficio dal trattamento, l’evidenza suggerisce che “gli eventi avversi probabilmente inducono un maggior numero di persone a smettere di prendere tramadolo”.

Le attuali indicazioni sull’uso del tramadolo variano. Le linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons raccomandano il suo uso in pazienti con OA sintomatica del ginocchio alla pari con i FANS, mentre l’American College of Rheumatology (Arthritis Care Res. 2020; 72 [2]: 149-62) raccomanda condizionalmente di usarlo solo se non esiste una vera alternativa, come una controindicazione ai FANS o il sollievo dal dolore è inefficace.

I pazienti con malattia reumatica assumono sempre più antidolorifici oppioidi come il tramadolo; altri dati riportati al congresso EULAR 2020 che mostrano un aumento dal 15% nel 2007 al 25% nel 2016 nella sola regione spagnola della Catalogna. Un aumento dal 5% al 10% è stato precedentemente segnalato negli Stati Uniti dal 2003 al 2009.

Con l’aumento dei tassi di prescrizione del tramadolo, la preoccupazione è che forse il tramadolo non è così sicuro come la gente pensa che sia, come ha sottolineato Thomas Schwenk dell’Università del Nevada,, esaminando la precedente ricerca che mostrava un eccesso di mortalità con il tramadolo (NEJM Journal Watch, marzo 2019) .
Schwenk ha suggerito cautela nella prescrizione: “Il tramadolo potrebbe essere un’opzione per i pazienti in cui i FANS sono controindicati, ma dovrebbe essere prescritto in modo giudizioso come gli oppioidi tradizionali”.

La prescrizione responsabile per evitare l’abuso di oppiacei nei pazienti con malattie reumatiche è stata anche sostenuta in un comunicato stampa EULAR del congresso. Uno studio islandese ha evidenziato che i pazienti con artrite infiammatoria spesso non smettevano di assumere oppioidi dopo che la fonte del loro dolore era scomparsa; infatti, il loro uso è aumentato nonostante fossero stati trattati con inibitori del fattore di necrosi tumorale.

“Vorremmo aumentare la consapevolezza di un approccio responsabile sia da parte dei medici prescrittori che dei pazienti”, ha dichiarato John Isaacs, dell’Università di Newcastle (Inghilterra). “Al fine di alleviare il dolore cronico, i farmaci dovrebbero comunque far parte solo di un programma terapeutico completo, in cui medici, psicologi e fisioterapisti lavorano insieme”.

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