Icosapent etile utile anche in prevenzione secondaria: nuova analisi dimostra una forte riduzione dei tassi di rivascolarizzazione
All’elenco dei benefici associati all’icosapent etile, nuovi dati dello studio REDUCE-IT mostrano che icosapent etile – formulazione di acidi grassi omega-3 da prescrizione – riduce costantemente il rischio di rivascolarizzazione, (sia come intervento coronarico percutaneo [PCI] che by-pass aorto-coronarico [CABG], tra i pazienti trattati con statina che presentano alti livelli di trigliceridi e malattie cardiovascolari (CV) stabilite o diabete più altri fattori di rischio. I risultati di una sottoanalisi prespecificata sono stati presentati al meeting virtuale della Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI).
Il beneficio di icosapent etile (forma altamente purificata dell’estere etile dell’acido eicosapentaenoico [EPA]) si estende attraverso le procedure elettive, emergenti e urgenti, nonché alla prima e successiva risanamento, ha spiegato Benjamin E. Peterson, del Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School di Boston, primo autore dell’analisi.
«Questi dati evidenziano l’impatto sostanziale dell’icosapent etile sull’onere aterotrombotico sottostante nella popolazione a rischio del REDUCE-IT» ha aggiunto nel corso della sessione online.
Rischio di reintervento dimezzato dall’uso del farmaco
Nella sottoanalisi prespecificata – denominata REDUCE-IT REVASC – i ricercatori guidati da Peterson hanno concentrato la loro attenzione sulla rivascolarizzazione.
Degli 8.179 pazienti randomizzati nello studio principale, l’11,2% è stato sottoposto a PCI o CABG. I pazienti rivascolarizzati avevano maggiori probabilità di aver malattia cardiovascolare (CVD) confermata e di essere maschi, caucasici e provenienti da «regioni occidentalizzate».
Avevano inoltre maggiore probabilità di essere sotto terapia ipocolesterolemizzante intensiva e di assumere ezetimibe. Rispetto ai pazienti non rivascolarizzati, i loro livelli di trigliceridi erano «leggermente più alti» e quelli di colesterolo HDL «leggermente inferiori», ha detto Peterson, ma i livelli di colesterolo LDL dei due gruppi erano simili.
A un’analisi di Kaplan-Meier, i soggetti che assumevano la pillola di omega-3 (4 g/giorno) avevano meno probabilità di essere sottoposti a rivascolarizzazione a lungo termine rispetto a quelli del gruppo placebo. «La separazione visiva della curva è stata quasi immediata» ha sottolineato, aggiungendo che «per quanto è noto, questo è il primo intervento non sul colesterolo LDL a provocare una significativa riduzione di CABG».
I predittori indipendenti di maggior rischio di rivascolarizzazione includevano un PCI precedente, il sesso maschile, il diabete e livelli di base più elevati di trigliceridi e proteina C-reattiva ad alta sensibilità. Ulteriori calcoli hanno dimostrato che il rischio di successive rivascolarizzazioni veniva approssimativamente dimezzato dall’uso di icosapent etile.
«La limitazione principale di questo studio è che la rivascolarizzazione coronarica come endpoint può essere considerata soggettiva» ha riconosciuto Peterson. A contrapporsi a questa supposizione, tuttavia, sta il fatto che il 58,4% delle prime rivascolarizzazioni erano urgenti o emergenti, suggerendo che si sono verificate nel contesto di una sindrome coronarica acuta (ACS).
Inoltre, «ogni sottotipo di vascolarizzazione è stato ridotto in modo simile e statisticamente significativo» ha aggiunto, e gli endpoint sono stati giudicati da un comitato di eventi clinici indipendente, in cieco.
Ipotesi sul meccanismo d’azione protettivo rispetto alla coronarosclerosi
Resta un quesito: che cosa potrebbe esserci dietro il calo delle rivascolarizzazioni ricorrenti: queste erano legate a lesioni de novo o a restenosi? «È un grosso punto interrogativo» ha detto Peterson, evidenziando che i dati intermedi dello studio EVAPORATE in corso hanno suggerito una diminuzione della placca totale tra i pazienti trattati con icosapent etile contro placebo.
«Ma non abbiamo ancora molti follow-up, quindi maggiori informazioni saranno presto disponibili per rispondere questa domanda» ha aggiunto. In ogni caso, la diminuzione costante del rischio di rivascolarizzazione appare convincente e gli stessi interventisti pensano sia loro compito assicurarsi che sia effettuata una prevenzione secondaria.
Sul punto Peterson è d’accordo. «Speriamo che questo studio possa convincere che è davvero il momento di iniziare a pensare seriamente all’utilizzo di questa particolare combinazione di EPA ad alta dose in persone che hanno avuto la malattia, soprattutto ora che stiamo vedendo che questi risultati sono coerenti anche ai livelli più bassi di trigliceridi e stiamo iniziando a capire gli effetti pleiotropici del farmaco».
Il ricercatore principale del trial originale REDUCE-IT, Deepak Bhatt, anch’egli del Brigham and Women’s Hospital, ha spiegato un potenziale meccanismo del perché la riabilitazione sia stata ridotta in modo uniforme, sottolineando che i pazienti con livelli di siero più elevati di EPA, il componente-chiave del farmaco, tendono ad avere meno esiti negativi.
«Quindi ritengo che sia l’EPA a guidare questi benefici» ha detto. «In che modo? Ci sono prove che suggeriscono come l’EPA possa stabilizzare le membrane cellulari e modificare la regressione della placca» ha osservato Bhatt.
Il co-autore dello studio REDUCE-IT, Subodh Verma, dell’Università di Toronto (Canada), ha sottolineato come la diminuzione di circa il 40% di CABG visto con icosapent etile sia «qualcosa che non è stato osservato in nessun altro trial contemporaneo noto».
Ciò che è evidente, ha aggiunto Verma, è che il farmaco «sta agendo in modo estremamente efficace contro il processo aterosclerotico in modo tale da essere in grado di alterare la storia naturale della malattia».
Approvato nel dicembre 2019 dalla US Food and Drug Administration (FDA) per la riduzione di infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione coronarica e angina instabile, icosapent etile si è già dimostrato in precedenza protettivo contro non solo per gli eventi CV di prima occorrenza, ma anche per quelli recidivanti.